Foglio illustrativo
FLOTINA 20 mg capsule rigide
Fluoxetina Cloridrato
Elenco capitoli
- CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
- INDICAZIONI TERAPEUTICHE
- CONTROINDICAZIONI
- INTERAZIONI
- SOVRADOSAGGIO
- EFFETTI INDESIDERATI
- SCADENZA E CONSERVAZIONE
- COMPOSIZIONE
- FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO
CATEGORIA FARMACOTERAPEUTICA
Antidrepressivi. Inibitori selettivi della serotonina-ricaptazione
INDICAZIONI TERAPEUTICHE
Trattamento della depressione, del disturbo ossessivo compulsivo e della bulimia nervosa
Bambini e adolescenti di età pari o superiore a 8 anni: episodi depressivi maggiori da moderati a gravi se la depressione non risponde dopo 4-6 sedute di psicoterapia. Il farmaco antidepressivo va proposto a un bambino o a un giovane con depressione da moderata a grave soltanto in associazione con una psicoterapia concomitante. Prescrizione soggetta a diagnosi e piano terapeutico
CONTROINDICAZIONI
Ipersensibilità alla fluoxetina o ad uno qualsiasi degli eccipienti.
Fluoxetina è controindicata in associazione agli inibitori della monoamino ossidasi irreversibili, non selettivi (es. iproniazide)
Fluoxetina è controindicata in associazione con metoprololo usato in caso di insufficienza cardiaca
Inibitori della Monoamino Ossidasi: Casi di reazioni gravi e tavolta letali sono stati riportati in pazienti che assumevano un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina (SSRI) in associazione con un inibitore della monoamino ossidasi (IMAO), e in pazienti che avevano recentemente sospeso il trattamento con un
SSRI ed iniziato quello con un IMAO. Il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo la sospensione del trattamento con un IMAO irreversibile ed un giorno dopo la sospensione di un IMAO
reversibile-A.
Alcuni casi si sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che possono assomigliare ed essere diagnosticati come sindrome maligna da neurolettici). La ciproeptadina o il dantrolene possono essere di beneficio ai pazienti che presentano tali reazioni. Sintomi di un’interazione farmacologica con un IMAO comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma.
Pertanto, la fluoxetina è controindicata in associazione con un IMAO non selettivo. Allo stesso modo, devono trascorrere almeno 5 settimane dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima dell’inizio della terapia con un IMAO. Se la fluoxetina viene prescritta per un lungo periodo di tempo e/o a dosi elevate, deve essere considerato un intervallo di tempo più lungo.
L’associazione di fluoxetina con un IMAO reversibile (ad es. moclobemide) non è raccomandata. Il trattamento con fluoxetina può essere iniziato il giorno seguente la sospensione del trattamento con un
IMAO reversibile.
PRECAUZIONI PER L’USO
Avvertenze
Assunzione da parte di bambini e adolescenti di età inferiore ai 18 anni
Comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio e pensieri suicidari) ed atteggiamento ostile (soprattutto comportamento aggressivo, oppositivo e ira) sono stati osservati più frequentemente in studi clinici su bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo. Flotina deve essere utilizzato nei bambini e adolescenti di età compresa tra gli 8 e i 18 anni solo per il trattamento degli episodi di depressione maggiore di grado da moderato a grave e non deve essere usato in altre indicazioni.
Qualora, in base ad esigenze mediche, dovesse essere presa la decisione di effettuare il trattamento, il paziente deve essere attentamente monitorato per la comparsa di sintomi suicidari. Inoltre, nei bambini e negli adolescenti sono disponibili solo dati limitati per quanto concerne gli effetti a lungo termine sulla sicurezza, inclusi gli effetti sulla crescita, sulla maturazione sessuale e sullo sviluppo cognitivo, emotivo e comportamentale.
In uno studio clinico della durata di 19 settimane, nei bambini e negli adolescenti trattati con fluoxetina fu osservato una riduzione dell’altezza ed un aumento di peso. Non è stato stabilito se c’è un effetto sul conseguimento dell’altezza normale dell’adulto. Non può essere esclusa la possibilità di un ritardo nella pubertà. La crescita e lo sviluppo puberale (altezza, peso e stadiazione secondo TANNER) devono pertanto essere monitorate durante e dopo il trattamento con fluoxetina. Se entrambi risultano rallentati, deve essere richiesta una valutazione pediatrica.
In studi clinici pediatrici, mania e ipomania sono state riportate comunemente. Pertanto, si raccomanda di effettuare un regolare monitoraggio per la comparsa di mania/ipomania. Fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale.
È importante che il medico discuta attentamente i rischi ed i benefici del trattamento con il ragazzo o il giovane e/o i loro genitori.
Eruzione cutanea e reazioni allergiche: Sono stati riportati eruzione cutanea, eventi anafilattoidi ed eventi sistemici progressivi, talvolta gravi (coinvolgenti la cute, i reni, il fegato o i polmoni). Alla comparsa dell’eruzione cutanea o di altri fenomeni di natura allergica per i quali non può essere identificata una diversa etiologia, la somministrazione di fluoxetina deve essere sospesa.
Ansia, insonnia, tensione nervosa, astenia, cefalea e tremori si possono manifestare nel corso del trattamento con fluoxetina.
Uso nell’anziano
In diverse centinaia di pazienti anziani trattati con fluoxetina non è stato osservato alcun effetto avverso all’età. Questi dati peraltro sono insufficienti ad escludere possibili differenze legate all’età nell’uso cronico, particolarmente in quei pazienti anziani con malattie sistemiche concomitanti o che assumono altri farmaci.
Precauzioni
Convulsioni: Le convulsioni costituiscono un rischio potenziale con i farmaci antidepressivi. Pertanto, come per altri antidepressivi, fluoxetina deve essere somministrata con cautela nei pazienti con anamnesi di convulsioni. Il trattamento deve essere sospeso in qualunque paziente che manifesti la comparsa di convulsioni o in cui si osservi un aumento nella frequenza delle convulsioni. La somministrazione di fluoxetina deve essere evitata nei pazienti con disturbi convulsivi instabili/epilessia ed i pazienti con epilessia controllata devono essere attentamente monitorati.
Mania: Gli antidepressivi devono essere usati con cautela nei pazienti con anamnesi di mania/ipomania.
Come con tutti i farmaci antidepressivi, fluoxetina deve essere sospesa in qualunque paziente che stia entrando in una fase maniacale.
Funzionalità Epatica/Renale: La fluoxetina è ampiamente metabolizzata dal fegato ed eliminata dai reni. Nei pazienti con disfunzione epatica significativa è consigliata una dose più bassa di 20 mg al giorno, per es. un dosaggio a giorni alterni. Quando fu somministrata fluoxetina 20 mg al giorno per 2 mesi, i pazienti con grave insufficienza renale (GFR < 10 ml/min) che necessitavano della dialisi non mostrarono alcuna differenza nei livelli plasmatici di fluoxetina o norfluoxetina rispetto ai soggetti di controllo con normale funzionalità renale.
Tamoxifen
Fluoxetina, un potente inibitore del CYP2D6, può portare a una riduzione delle concentrazioni di endoxifen, uno dei più importanti metaboliti attivi di tamoxifene. Pertanto, fluoxetina deve ove possibile essere evitato durante il trattamento con tamoxifene
Effetti cardiovascolari
I casi di prolungamento dell’intervallo QT e aritmia ventricolare compreso torsioni di punta sono stati riportati durante il periodo post-marketing
Fluoxetina deve essere usata con cautela nei pazienti con condizioni come la sindrome del QT lungo congenito, una storia familiare di prolungamento del tratto QT o di altre condizioni cliniche che predispongono ad aritmie (ad esempio, ipokaliemia, ipomagnesiemia, bradicardia, infarto miocardico acuto o insufficienza cardiaca scompensata) o un aumento di esposizione a fluoxetina esempio empairment epatica).
Se i pazienti con malattia cardiaca stabile sono trattati, un esame ECG deve essere considerao prima di iniziare il trattamento.
Se compaiono segni di aritmia cardiaca durante il trattamento con fluoxetina, il trattamento deve essere sospeso e un ECG deve essere eseguito
Malattia cardiaca: Nessuna delle alterazioni di conduzione che portarono ad arresto cardiaco furono osservate all’ECG in 312 pazienti che avevano ricevuto fluoxetina durante studi clinici in doppio cieco.
Comunque, l’esperienza clinica nella malattia cardiaca acuta è limitata, per cui si consiglia cautela.
Perdita di peso: Nei pazienti che assumono fluoxetina può verificarsi perdita di peso, ma questa è abitualmente proporzionale al peso corporeo di partenza.
Diabete: Nei pazienti diabetici, il trattamento con un SSRI può alterare il controllo glicemico. Durante terapia con fluoxetina si è verificata ipoglicemia, mentre iperglicemia si è sviluppata dopo sospensione del farmaco.
Può essere necessario un aggiustamento del dosaggio dell’insulina e/o dell’ipoglicemizzante orale.
Suicidio/pensieri suicidari o peggioramento clinico: La depressione è associata ad un aumentato rischio di pensieri suicidari, autolesionismo e suicidio (eventi correlati al suicidio). Tale rischio persiste fino a che non si verifica una remissione significativa della malattia. Poiché il miglioramento può non verificarsi durante le prime settimane di trattamento o nelle successive, i pazienti devono essere attentamente controllati fino ad avvenuto miglioramento. E’ esperienza clinica generale che il rischio di suicidio può aumentare nelle prime fasi del processo di guarigione.
Anche altre patologie psichiatriche in cui viene prescritto Flotina possono essere associate con un aumentato rischio di eventi correlati al suicidio. Inoltre, queste condizioni possono essere in co-morbidità con il disturbo depressivo maggiore. Le stesse precauzioni osservate durante il trattamento di pazienti con disturbo depressivo maggiore devono pertanto essere attuate durante il trattamento di pazienti affetti da altri disturbi psichiatrici.
Tra i pazienti con una storia di eventi correlati al suicidio, quelli che presentano un significativo grado di ideazione suicidaria prima dell’inizio del trattamento hanno un maggior rischio di pensieri suicidari e di tentativi di suicidio, e devono ricevere un attento monitoraggio durante il trattamento. Una metanalisi degli studi clinici condotti con medicinali antidepressivi in confronto con placebo nella terapia di disturbi psichiatrici, ha mostrato un aumento del rischio di comportamento suicidario nei pazienti di età inferiore ai 25 anni trattati con antidepressivi rispetto al placebo.
Una stretta sorveglianza dei pazienti, e in particolare di quelli ad alto rischio, deve accompagnare la terapia farmacologica specialmente nelle fasi inziali del trattamento e dopo cambiamenti di dose. I pazienti (o chi si prende cura di loro) devono essere avvisati della necessità di controllare e di riferire immediatamente al medico qualsiasi peggioramento del quadro clinico, l’insorgenza di comportamento o pensieri suicidari o di insoliti cambiamenti comportamentali, qualora questi sintomi si manifestino.
Acatisia/irrequietezza psicomotoria:L’uso di fluoxetina è stato associato con lo sviluppo di acatisia, caratterizzata da un’irrequietezza soggettivamente spiacevole o penosa e dal bisogno di muoversi spesso accompagnato da un’incapacità a stare seduto o immobile. Questo è più probabile che si verifichi entro le prime settimane di trattamento. Nei pazienti che sviluppano questi sintomi, l’aumento della dose può essere dannoso.
Sintomi da sospensione osservati all’interruzione del trattamento con SSRI: I sintomi da sospensione sono comuni quando il trattamento viene interrotto, specialmente se l’interruzione avviene in maniera brusca (vedere paragrafo “Effetti indesiderati”). In studi clinici, eventi avversi osservati con l’interruzione brusca del trattamento si verificarono in circa il 60% dei pazienti in entrambi i gruppi con fluoxetina e placebo. Di questi eventi avversi, il 17% nel gruppo con fluoxetina ed il 12% nel gruppo con placebo furono di natura grave.
Il rischio di sintomi da sospensione può dipendere da parecchi fattori inclusi la durata e la dose della terapia e la velocità di riduzione della dose. Le reazioni più comunemente riportate sono capogiro, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compreso insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea. Generalmente questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata, tuttavia in alcuni pazienti possono essere di intensità grave. Abitualmente questi sintomi si manifestano entro i primi giorni dall’interruzione del trattamento. Generalmente questi sintomi sono auto-limitanti ed abitualmente si risolvono entro 2 settimane, anche se in alcuni soggetti possono essere prolungati (2-3 mesi o più). Si consiglia pertanto che Flotina venga gradualmente ridotto in un periodo di almeno 1-2 settimane prima dell’interruzione del trattamento, secondo le necessità del paziente (vedere “ Sintomi da sospensione osservati all’interruzione del trattamento con Flotina paragrafo Dose, modo e tempo di somministrazione).
Emorragia: Con l’impiego di SSRI sono state riportate manifestazioni di sanguinamento a livello cutaneo come ecchimosi e porpora. Durante il trattamento con fluoxetina l’ecchimosi è stata riportata come un evento non frequente. Altre manifestazioni emorragiche (per es. emorragie ginecologiche, sanguinamenti a carico del tratto gastrointestinale ed altri sanguinamenti a livello cutaneo o mucoso) sono stati riportati raramente. Nei pazienti che assumono SSRI si consiglia cautela, specialmente durante l’uso contemporaneo con anticoagulanti orali, farmaci noti per influenzare la funzione piastrinica (per es. gli antipsicotici atipici come la clozapina, le fenotiazine, la maggior parte degli antidepressivi triciclici, l’aspirina, i FANS) o altri farmaci che possono aumentare il rischio di sanguinamento, così come nei pazienti con una storia di disturbi caratterizzati da sanguinamento.
Midriasi
Midriasi è stata riportata in associazione con fluoxetina; pertanto deve essere usata cautela nel prescrivere fluoxetina nei pazienti con pressione introculare o a quelli a rischio di glaucoma acuto ad angolo stretto.
Terapia elettroconvulsiva (ECT): In pazienti trattati con fluoxetina che ricevono un trattamento con ECT, ci sono stati rari rapporti di convulsioni prolungate, per cui si consiglia cautela.
Erba di S. Giovanni: Quando gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina e le preparazioni a base di erbe contenenti Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum) sono usati insieme, può verificarsi un aumento degli effetti di tipo serotoninergico, come la sindrome serotoninergica.
Sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici
In rare occasioni lo sviluppo di una sindrome serotoninergica o di eventi simili alla sindrome maligna da neurolettici sono stati riportati in associazione al trattamento con fluoxetina, particolarmente quando la fluoxetina viene somministrata in associazione con altri farmaci serotoninergici (fra gli altri L-triptofano) e/o neurolettici. Poiché queste sindromi possono dare luogo a condizioni potenzialmente pericolose per la vita del paziente, se si verificano tali eventi (caratterizzati da raggruppamenti di sintomi quali ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità del sistema nervoso autonomo con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, modificazioni dello stato mentale che comprendono stato confusionale, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio ed al coma) il trattamento con fluoxetina deve essere sospeso e deve essere iniziato un trattamento sintomatico di supporto.
Inibitori irreversibili non selettivi delle monoamino ossidasi (es iproniazide)
Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti trattati con un SSRI in associazione con un inibitore irreversibile della monoamino ossidasi non selettivi (MAO).
Questi casi sono presentati con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che può essere confusa con (o diagnosticata come) la sindrome neurolettica maligna). Ciproeptadina o dantrolene possono dare beneficio a pazienti che manifestano tali reazioni. I sintomi di una interazione farmacologica con un IMAO
comprendono: ipertermia, rigidità, mioclono, instabilità autonomica con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, alterazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio e coma.
Pertanto, la fluoxetina è controindicata in combinazione con un MAO irreversibile non selettivo (vedere paragrafo controindicazioni). A causa dei due effetti di questi ultimi, il trattamento con fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo la sospensione di un MAO irreversibile non selettivo. In modo simile, devono trascorrere almeno cinque settimane dopo il trattamento con fluoxetina prima di iniziare il trattamento con un inibitore delle monoamino ossidasi (IMAO) irreversibile non selettivo.
Fluoxetina deve essere prescritta in quantità minime necessarie, per ridurre il rischio di sovradosaggio.
Malattie concomitanti-L’esperienza clinica con fluoxetina in pazienti con malattie concomitanti è limitata.
Si raccomanda cautela nell’uso di Flotina con malattie o condizioni che possono alterare il metabolismo o le risposte emodinamiche quali malattie cardiache, renali, epatiche.
Associazione con psicofarmaci-L’associazione con altri psicofarmaci richiede particolare cautela e vigilanza da parte del medico, onde evitare inattesi effetti indesiderati da interazione.
Effetti centrali-Ansia, tensione nervosa e insonnia sono presenti nel 10-20% del pazienti. Cefalea (20%) sonnolenza (13%), astenia (9-12%) e tremori (8%) sono ugualmente effetti sgraditi frequenti nei pazienti trattati con fluoxetina.
Iponatremia-Sono stati riferiti alcuni casi di iponatremia con valori serici del sodio talvolta inferiori a 110 mmol/L. L’iponatremia è regredita sospendendo la somministrazione di fluoxetina. Benchè complessivamente questi casi siano apparsi attribuibili ad eziologie diverse, alcuni erano inquadrabili nell’ambito di una sindrome da inappropriata increzione di ormone antidiuretico.
La maggior parte dei casi ha riguardato pazienti anziani e pazienti che assumevano diuretici o che erano in condizione di ipovolemia per altre cause. Pertanto usare con cautela in associazione con diuretici,
Uso Geriatrico-Fluoxetina non è stata impiegata in modo sistematico nell’anziano, comunque diverse centinaia di pazienti anziani hanno partecipato in studi sull’efficacia di fluoxetina e non è stato osservato alcun fenomeno avverso legato all’età.
Questi dati, peraltro, sono insufficienti ad escludere possibili differenze legate all’età nell’uso cronico, particolarmente in quei pazienti anziani con malattie sistemiche concomitanti o che assumono altri farmaci.
Funzione piastrinica-Ci sono stati rapporti sporadici di alterata funzione piastrinica in pazienti che assumono fluoxetina. La fluoxetina può prolungare il tempo di sanguinamento poichè riduce il contenuto di serotonina nei granuli delle piastrine, sono state osservate anche petecchie ed ecchimosi. L’interruzione della terapia è lentamente seguita da un ripristino della funzione piastrinica.
INTERAZIONI
Informare il medico o il farmacista se si è recentemente assunto qualsiasi altro medicinale, anche quelli senza prescrizione medica.
Studi di interazione sono stati effettuati solo negli adulti.
Emivita: Deve essere tenuta presente la lunga emivita di eliminazione di entrambi, fluoxetina e norfluoxetina, quando si devono prendere in considerazione le interazioni farmacologiche di tipo farmacodinamico o farmacocinetico (per es. nel cambiare da fluoxetina ad altri antidepressivi).
Inibitori della Monoamino Ossidasi: (vedere “Controindicazioni”).
Associazioni non raccomandate: IMAO-Tipo A (vedere “Controindicazioni”)
Combinazioni controindicate
Irreversibile, non selettivi delle monoamino Ossidasi (es iproniazide): Alcuni casi di reazioni gravi e talvolta fatali sono stati riportati in pazienti trattati con un SSRI in associazione con un inibitore irreversibile, non-selettivo delle monoamino ossidasi (MAO).
Questi casi si presentano con caratteristiche simili alla sindrome serotoninergica (che può essere confusa con rigidità, mioclono, instabilità autonomica con possibili fluttuazioni rapide dei segni vitali, alterazioni dello stato mentale che comprendono confusione, irritabilità ed agitazione estrema fino al delirio e coma.
Pertanto, la fluoxetina è controindicata in combinazione con un inibitore irreversibile, non selettivo MAO
(vedere paragrafo controindicazioni). A causa degli effetti della durata di due settimane il trattamento di fluoxetina deve essere iniziato solo 2 settimane dopo l’interruzione di un irreversibile, non selettivo MAO. Allo stesso modo, almeno 5 settimane devono trascorrere dopo la sospensione del trattamento con fluoxetina prima di iniziare un irreversibile, non selettivo MAO.
Metoprololo usato in caso di insufficienza cardiaca: il rischio di eventi avversi da metoprololo, comprendente un’eccessiva bradicardia, può essere aumentato a causa di una inibitore del suo metabolismo da fluoxetina (vedere paragrafo controindicazioni).
Combinazioni non raccomandate
Tamoxifene: interazione farmacocinetica tra inibitori del CYP2D6 e tamoxifene, che mostrano una riduzione del 65-75% dei livelli plasmatici di una delle forme più attivi del tamoxifene, cioè endoxifen, è stato riportato in letteratura. Ridotta efficacia del tamoxifene è stato segnalato con l’uso concomitante di alcuni antidepressivi SSRI in alcuni studi. Poiché non si può escludere un effetto ridotto di tamoxifene, le co-somministrazioni con inibitori del CYP2D6 (tra cui fluoxetina) devono, ove possibile, essere evitate (vedere paragrafo precauzioni d’impiego).
MAO-A tra cui linezolid e cloruro metiltioninio (blu di metilene): Rischio di sindrome serotoninergica tra cui diarrea, tachicardia, sudorazione, tremori, confusione o coma. Se l’uso concomitante di tali sostanze attive con fluoxetina non può essere evitato, deve essere intrapreso uno stretto monitoraggio clinico e gli agenti concomitanti devono essere iniziati alla dose più bassa raccomandata (vedere paragrafo precauzioni d’impiego).
Mequitazina: il rischio di eventi avversi da mequitazina (come prolungamento del QT) possono essere aumentati a causa di una inibizione del suo metabolismo da fluoxetina.
Associazioni che richiedono precauzioni per il loro impiego:
IMAO-Tipo B (selegilina): rischio di sindrome serotoninergica. Si consiglia un monitoraggio clinico. fluoxetina e di questi medicinali. Pertanto deve essere usata con cautela una co-somministrazione di fluoxetina con medicinali che prolungano l’intervallo QT, come classe IA e III antiaritmici, antipsicotici (ad esempio derivati fenotiazinici, pimozide, aloperidolo), antidepressivi triciclici, alcuni agenti antimicrobici (es sparfloxacin, moxifloxacina, eritromicina IV, pentamidina), per il trattamento anti-malaria in particolare alofantrina e alcuni antistaminici (astemizolo, mizolastina), (vedere paragrafo precauzioni d’impiego,effetti indesiderati e sovradosaggio)
Ciproeptadina: Ci sono segnalazioni di casi individuali di ridotta attività antidepressiva di fluoxetina quando usati in combinazione con ciproeptadina
Farmaci che possono indurre iponatremia: L’iponatriemia è un effetto indesiderato di fluoxetina. Utilizzati in combinazione con altri agenti associati a iponatriemia (ad esempio diuretici, desmopressina, carbamazepina e oxcarbazepina) possono portare ad un aumento del rischio. (vedere paragrafo effetti indesiderati).
Farmaci che possono provocare un abbassamento della soglia epilettogena: Le convulsioni sono un effetto indesiderato di fluoxetina. Utilizzati in combinazione con altri agenti che possono abbassare la soglia convulsiva (per esempio, TCA, altri SSRI, fenotiazine, butirrofenoni, meflochina, clorochina, bupropione, tramadolo) possono portare a un aumento del rischio. adeguato
Fenitoina: Quando viene associata con fluoxetina sono state osservate alterazioni dei livelli ematici. In alcuni casi si sono verificate manifestazioni di tossicità. Si consiglia pertanto di somministrare la fenitoina secondo schemi terapeutici conservativi e di seguire attentamente le condizioni cliniche del paziente.
Farmaci ad azione sul Sistema Nervoso Centrale – La somministrazione di fluoxetina può determinare farmaco concomitante secondo schemi terapeutici prudenti e di seguire le condizioni cliniche del paziente.
Diazepam: Si può verificare un allungamento degli effetti di questo farmaco.
Farmaci serotoninergici: La contemporanea somministrazione con farmaci serotoninergici (per es. tramadolo, triptani) può aumentare il rischio di comparsa di una sindrome serotoninergica. L’associazione con triptani aggiunge un ulteriore rischio di vasocostrizione coronarica ed ipertensione arteriosa.
Litio e triptofano: Quando gli SSRI sono stati somministrati in associazione a litio o triptofano, tramadolo, triptani,selegilina, erba di San Giovanni, si sono avuti rapporti di sindrome serotoninergica e, pertanto, il contemporaneo impiego di fluoxetina con questi farmaci deve essere effettuato con cautela. Quando la fluoxetina viene somministrata in associazione al litio, è richiesto di effettuare un monitoraggio clinico più mirato e frequente (vedere paragrafo effetti indesiderati)
Isoenzima CYP2D6: Poiché il metabolismo di fluoxetina (come per gli antidepressivi triciclici ed altri antidepressivi selettivi per la serotonina) interessa il sistema isoenzimatico del citocromo CYP2D6 a livello epatico, una concomitante terapia con farmaci ugualmente metabolizzati da questo sistema enzimatico può portare ad interazioni farmacologiche. La terapia concomitante con farmaci prevalentemente metabolizzati da questo isoenzima, e che hanno un indice terapeutico limitato (così come flecainide, propafenone e nebivololo ma anche con atomoxetina, carbamazepina, antidepressivi triciclici e risperidone), deve essere iniziata o adattata a partire dalla dose efficace più bassa. Ciò dovrà essere attuato anche se la fluoxetina è stata assunta nelle 5 settimane precedenti.
Anticoagulanti orali: A seguito della somministrazione contemporanea di fluoxetina ed anticoagulanti orali sono stati osservati non comunemente effetti anticoagulanti alterati (dati di laboratorio e/o sintomi e segni clinici), che non rientrano in una categoria omogenea, ma che comprendono un aumentato sanguinamento.
Quando la terapia con fluoxetina viene iniziata od interrotta nei pazienti in trattamento con warfarin, deve essere effettuato un monitoraggio attento della coagulazione (vedere paragrafo ” Precauzioni per l’uso “, Emorragia).
Farmaci ad elevato legame proteico (per es. Warfarin, digitossina): Si possono osservare modificazioni delle concentrazioni plasmatiche di questi farmaci che, potenzialmente, potrebbero dare luogo ad effetti avversi.
Parimenti, effetti indesiderati della fluoxetina possono essere provocati dalla concomitante assunzione di altri farmaci a forte legame proteico.
Terapia elettroconvulsiva (ECT): In pazienti trattati con fluoxetina che ricevono un trattamento con ECT, ci sono stati rari rapporti di convulsioni prolungate, per cui si consiglia cautela.
Alcool: Nei test abituali, la fluoxetina non determina un aumento dei livelli di alcolemia né potenzia gli effetti dell’alcool. Tuttavia, l’associazione del trattamento con SSRI ed alcool non è consigliabile.
Erba di S. Giovanni: Possono verificarsi interazioni farmacodinamiche tra fluoxetina ed il preparato a base di erbe contenente Erba di S. Giovanni (Hypericum perforatum), che possono portare ad un aumento degli effetti serotoninergici così come ad una sindrome serotoninergica.
Gravidanza e allattamento:
Chiedere consiglio al medico o al farmacista prima di prendere qualsiasi medicinale.
Le pazienti in gravidanza o che pianifichino una gravidanza devono avvertire immediatamente il medico.
Nelle donne in gravidanza e allattamento il trattamento con Flotina deve essere attentamente valutato dal medico ed il medicinale utilizzato solo se i benefici attesi giustificano i potenziali rischi per il feto.
Riguardo ai neonati le cui madri hanno assunto fluoxetina durante i primi mesi di gravidanza, sono disponibili dati che indicano un aumento del rischio di malformazioni alla nascita, in particolare riguardanti il cuore.
Nella popolazione generale, i bambini che nascono con malformazioni cardiache sono circa 1 su 100. Tale rapporto aumenta fino a circa 2 bambini su 100, nelle madri che hanno assunto fluoxetina. Insieme al suo medico, potrà decidere se sia più opportuno diminuire gradualmente l’assunzione di Flotina durante la gravidanza. Tuttavia, a seconda delle circostanze, il medico potrà suggerire di proseguire, o meno, l’assunzione di Flotina.
Si assicuri che la sua ostetrica e/o medico siano al corrente che è in trattamento con Flotina. Quando assunti durante la gravidanza, in particolare negli ultimi 3 mesi di gravidanza, farmaci quali Flotina, possono aumentare il rischio di una grave patologia pediatrica denominata ipertensione polmonare persistente nel neonato (IPPN), che comporta una respirazione accelerata nel neonato e la comparsa di colorito bluastro. Di solito, tali sintomi compaiono durante le prime 24 ore dopo la nascita del bambino. Informi immediatamente l’ostetrica e/o il medico qualora il suo bambino dovesse presentare questi sintomi.
Deve essere usata cautela quando la fluoxetina viene utilizzato durante la gravidanza specialmente durante la fine della gravidanza o subito prima dell’inizio del travaglio dal momento che sono stati segnalati i seguenti effetti nei neonati: irritabilità, tremore, ipotonia, pianto persistente, difficoltà a succhiare o a dormire. Questi sintomi possono indicare sia effetti serotoninergici, sia una sindrome da astinenza
Allattamento: È noto che la fluoxetina ed il suo metabolita attivo norfluoxetina vengono escreti nel latte materno umano. Eventi avversi sono stati riportati nei neonati allattati al seno. Se il trattamento con fluoxetina è ritenuto necessario, deve essere presa in considerazione la sospensione dell’allattamento al seno; comunque, se l’allattamento al seno viene continuato, deve essere prescritta la più bassa dose efficace di fluoxetina.
Guida di veicoli e utilizzo di macchinari
Anche se è stato dimostrato che la fluoxetina non interferisce con la performance psicomotoria nei volontari sani, qualsiasi farmaco psicoattivo può alterare il giudizio o le capacità professionali. I pazienti devono essere avvertiti di evitare di guidare un veicolo o di operare con macchinari pericolosi.
DOSE, MODO E TEMPO DI SOMMINISTRAZIONE
Per somministrazione orale.
Episodi di depressione maggiore
Adulti ed anziani:
La dose raccomandata è 20 mg al giorno. Se necessario il dosaggio deve essere riesaminato e corretto entro 3-4 settimane dall’inizio della terapia e quindi valutato se clinicamente appropriato. Sebbene a dosi più alte vi possa essere un potenziale aumento di effetti indesiderati, in alcuni pazienti, con insufficiente risposta terapeutica ai 20 mg, la dose può essere gradualmente aumentata fino ad un massimo di 60 mg. Variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su ogni singolo individuo, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace.
I pazienti con depressione devono essere trattati per un periodo sufficiente di almeno 6 mesi per essere sicuri che siano privi di sintomatologia.
Disturbo ossessivo compulsivo
Adulti ed anziani: La dose raccomandata è 20 mg al giorno. Sebbene a dosi più alte di 20 mg al giorno in alcuni pazienti vi può essere un potenziale aumento di effetti indesiderati, la dose può essere gradualmente aumentata fino ad un massimo di 60 mg se dopo due settimane c’è un’insufficiente risposta terapeutica ai 20 mg.
Se entro 10 settimane non si osserva alcun miglioramento, il trattamento con fluoxetina deve essere riconsiderato. Se è stata ottenuta una buona risposta terapeutica, il trattamento può essere continuato ad un dosaggio adattato su base individuale. Anche se non ci sono studi sistematici che consentano di stabilire per quanto tempo continuare il trattamento con fluoxetina, il Disturbo Ossessivo Compulsivo è una condizione cronica ed è ragionevole considerare un prolungamento della terapia oltre le 10 settimane nei pazienti che rispondono al trattamento. Variazioni del dosaggio devono essere effettuate con attenzione su ogni singolo individuo, per mantenere il paziente alla più bassa dose efficace. La necessità di un trattamento deve essere rivalutata periodicamente. Nei pazienti che hanno risposto bene alla farmacoterapia alcuni studi clinici ritengono utile una contemporanea psicoterapia comportamentale.
Nel Disturbo Ossessivo Compulsivo non è stata dimostrata una efficacia nel lungo termine (oltre le 24 settimane).
Bulimia nervosa
Adulti ed anziani: Si raccomanda una dose di 60 mg al giorno. Nella bulimia nervosa non è stata dimostrata una efficacia nel lungo termine (oltre i 3 mesi).
Adulti
In tutte le indicazioni: La dose raccomandata può essere aumentata o diminuita. Non sono state sistematicamente valutate dosi superiori a 80 mg al giorno.
Fluoxetina può essere somministrata in dose singola o frazionata, durante o lontano dai pasti.
Quando la somministrazione viene sospesa, le sostanze farmacologicamente attive persisteranno nell’organismo per settimane. Ciò deve essere tenuto presente quando si inizia o si interrompe il trattamento.
Bambini e adolescenti di 8 anni di età ed oltre: (Episodio di depressione maggiore di grado da moderato a grave)
Flotina deve essere utilizzato nei bambini e adolescenti di età compresa tra gli 8 e i 18 anni solo per il trattamento degli episodi di depressione maggiore di grado da moderato a grave e non deve essere usato in altre indicazioni.
Il trattamento deve essere iniziato e controllato sotto la supervisione dello specialista. La dose iniziale è
Dopo una-due settimane, la dose può essere aumentata a 20 mg al giorno. L’esperienza clinica con dosi giornaliere superiori ai 20 mg è minima. Esistono solo dati limitati sul trattamento oltre le 9 settimane.
Bambini di ridotto peso corporeo
A causa dei più alti livelli plasmatici che si raggiungono nei bambini di ridotto peso corporeo, l’effetto terapeutico può essere raggiunto con dosi più basse.
Nei pazienti pediatrici che rispondono al trattamento, la necessità di continuare il trattamento dopo 6 mesi deve essere rivalutata. Se entro 9 settimane non è stato raggiunto alcun beneficio clinico, il trattamento deve essere riconsiderato.
Anziani: Si raccomanda cautela quando si aumenta la dose e la dose giornaliera non deve generalmente superare i 40 mg. La dose massima raccomandata è 60 mg al giorno.
Una dose più bassa o meno frequente (per es. 20 mg a giorni alterni) deve essere presa in considerazione nei pazienti con insufficienza epatica o nei pazienti in cui vi è la possibilità di un’interazione tra FLOTINA e medicinali assunti in associazione (vedere paragrafo Interazioni).
Sintomi da sospensione osservati in seguito ad interruzione del trattamento con Flotina.
L’interruzione brusca deve essere evitata. Quando si interrompe il trattamento con Flotina la dose deve essere gradualmente ridotta in un periodo di almeno 1-2 settimane allo scopo di ridurre il rischio di comparsa prendere in considerazione il ripristino della dose prescritta in precedenza. Successivamente, il medico può continuare a ridurre la dose, ma in maniera più graduale.
Nei soggetti con ridotta funzionalità epatica o renale e negli anziani, nei soggetti con malattie intercorrenti o che stanno assumendo altri farmaci le dosi di fluoxetina devono essere opportunamente ridotte o l’intervallo fra le somministrazioni aumentato.
SOVRADOSAGGIO
In caso di ingestione/assunzione accidentale di una dose eccessiva di Flotina avvertire immediatamente il medico o rivolgersi al più vicino ospedale.
Casi di sovradosaggio dovuti a fluoxetina da sola hanno generalmente un decorso lieve. Sintomi di sovradosaggio comprendono nausea, vomito, convulsioni, disfunzione cardiovascolare variabile dall’aritmia asintomatica all’arresto cardiaco, disfunzione polmonare e segni di una condizione alterata del SNC variabili dall’eccitazione al coma. Esito fatale attribuito a sovradosaggio di fluoxetina da sola è stato estremamente raro. La diuresi forzata, la dialisi, l’emoperfusione e la trasfusione di ricambio non sono probabilmente in grado di offrire benefici. Il carbone attivo, che può essere usato in associazione con il sorbitolo, può rappresentare un trattamento ancora più efficace dell’emesi o della lavanda gastrica. Nel trattare un sovradosaggio, si consideri la possibilità di un coinvolgimento di più farmaci. Nei pazienti che hanno assunto quantità eccessive di un antidepressivo triciclico, può essere necessario un periodo di tempo più lungo per una stretta osservazione medica se essi stanno assumendo, od hanno recentemente assunto, anche la fluoxetina.
EFFETTI INDESIDERATI
Come tutti i medicinali, Flotina può causare effetti indesiderati, sebbene non tutte le persone li manifestino
- Riassunto del profilo di sicurezza
Le reazioni avverse più comunemente riportate nei pazienti trattati con fluoxetina sono state cefalea, nausea, insonnia, affaticamento e diarrea. Gli effetti indesiderati possono diminuire di intensità e frequenza con il trattamento continuato e generalmente non portano ad una interruzione della terapia.
- Tabella delle reazioni avverse
La tabella sottostante mostra le reazioni avverse osservate con il trattamento con fluoxetina in adulti e pediatrici. Alcune di queste reazioni avverse sono in comune con gli altri SSRI.
Le seguenti frequenze sono state calcolate in studi clinici negli adulti (n = 9297) e da segnalazioni spontanee.
Valutazione della frequenza: Molto comune (≥1 / 10), comune (≥1 / 100,<1/10), non comune (≥1 / 1.000,<1/100), raro (≥1 / 10.000,<1 / 1.000).
1 include anoressia
2 comprende risveglio al mattino presto, insonnia iniziale
3 include perdita della libido
4 comprende incubi
5 comprende anorgasmia
6 comprende suicidio completato, depressione suicida, autolesionismo intenzionale, ideazione autolesiva, comportamento suicidario, ideazione suicidaria, tentativo di suicidio, pensieri morbosi, auto-comportamento pregiudizievole. Questi comportamenti possono essere dovuti alla malattia di base
7 comprende insonnia, sedazione
8 comprende vampate di calore
9 include atelettasia, malattia polmonare interstiziale, polmonite
11 include eritema, rash esfoliativa, eruzione cutanea di calore, rash, rash eritematosi, rash follicolare, rash generalizzato, rash maculare, rash maculare-papulare, rash tipo morbillo, rash papulare, rash pruriginoso, rash vescicolare, rash eritema ombelicale
12 include pollachiuria
13 include emorragia alla cervice, disfunzioni uterine, sanguinamento uterino, emorragia genitale, menometrorragia, menorragia, polimenorrea, emorragia post-menopausale, emorragie uterine, emorragia vaginale
14 include fallimento dell’eiaculazione, disfunzione dell’eiaculazione, eiaculazione precoce, eiaculazione ritardata, eiaculazione retrograda
15 include astenia
- descrizione delle reazioni avverse selezionate
Ideazioni suicidarie
Casi di ideazione suicidaria e comportamenti suicidari sono stati riportati durante la terapia con fluoxetina o nelle fasi precoci dopo la sospensione del trattamento.
Sistema urogenitale: Ritenzione urinaria ed alterata frequenza urinaria.
Fratture ossee: gli studi epidemiologici, condotti principalmente in pazienti con 50 anni di età, mostrano un aumento del rischio di fratture nei pazienti trattati con SSRI e antidepressivi triciclici (TCA). Il meccanismo che causa tale rischio non è noto.
Sintomi da sospensione osservati all’interruzione del trattamento con fluoxetina: L’interruzione del trattamento con fluoxetina porta comunemente alla comparsa di sintomi da sospensione. Le reazioni più comunemente riportate sono capogiri, disturbi del sensorio (compresa la parestesia), disturbi del sonno (compreso insonnia e sogni vividi), astenia, agitazione o ansia, nausea e/o vomito, tremore e cefalea.
Generalmente questi sintomi sono di intensità variabile da lieve a moderata e sono auto-limitanti, tuttavia in alcuni pazienti possono essere di intensità grave e/o prolungati. Si consiglia pertanto di effettuare un’interruzione graduale mediante una progressiva riduzione della dose quando il trattamento con Flotina non è più necessario.
- Popolazione pediatrica:
Le reazioni avverse che sono state osservate specificatamente o con una diversa frequenza in questa popolazione sono appresso descritte. Le frequenze di questi eventi sono basate sulle esposizioni nei trial clinici pediatrici (n=610).
In studi clinici pediatrici i comportamenti correlati al suicidio (tentativo di suicidio e pensieri suicidari) ed atteggiamento ostile (gli eventi segnalati sono stati: la rabbia, irritabilità, aggressività, agitazione, sindrome da attivazione) e epistassi, sono stati più comunemente osservati nei bambini e adolescenti trattati con antidepressivi rispetto a quelli trattati con placebo.
La sicurezza di fluoxetina non è stata sistematicamente valutata per trattamenti cronici di durata superiore alle 19 settimane.
In studi clinici pediatrici, sono state segnalate reazioni maniacali, incluse mania e ipomania (2,6% nei pazienti trattati con fluoxetina vs. 0% nei controlli con placebo), portando ad una interruzione del trattamento nella maggior parte dei casi. Questi pazienti non avevano avuto precedenti episodi di ipomania/mania.
Dopo 19 settimane di trattamento, pazienti pediatrici trattati con fluoxetina nel corso di uno studio clinico riportarono una media di 1,1 cm in meno in altezza (p=0.004) e 1,1 kg in meno di peso (p=0.008) rispetto ai soggetti trattati con placebo. Nell’impiego clinico sono stati riportati anche casi isolati di ritardo di crescita.
Nell’impiego clinico in pediatria sono stati riportati casi isolati di eventi avversi potenzialmente indicanti una ritardata maturazione sessuale o una disfunzione sessuale.
In studi clinici in pediatria, il trattamento con fluoxetina fu associato con una riduzione dei livelli ematici di fosfatasi alcalina.
Segnalazione delle reazioni avverse sospette
La segnalazione delle reazioni avverse sospette che si verificano dopo l’autorizzazione del medicinale, è importante, in quanto permette un monitoraggio continuo del rapporto beneficio/rischio del medicinale. Agli operatori sanitari è richiesto di segnalare qualsiasi reazione avversa sospetta tramite il sistema nazionale di segnalazione all’indirizzo www.agenziafarmaco.gov.it/it/responsabili
SCADENZA E CONSERVAZIONE
Scadenza: vedere la data di scadenza riportata sulla confezione
La data di scadenza si riferisce al prodotto in confezionamento integro, correttamente conservato
Attenzione: Non utilizzare il medicinale dopo la data di scadenza riportata sulla confezione.
Conservare a temperatura inferiore a 30°C
Non getti alcun medicinale nell’acqua di scarico e nei rifiuti domestici. Chieda al farmacista come eliminare i medicinali che non utilizza più. Questo aiuterà a proteggere l’ambiente.
TENERE IL MEDICINALE FUORI DALLA VISTA E DALLA PORTATA DEI BAMBINI
COMPOSIZIONE
Una capsula contiene:
Principio attivo: fluoxetina cloridrato mg 22,36 (equivalente a mg 20,00 di fluoxetina)
Eccipienti: amido, dimetilpolisilossano; costituenti della capsula: eritrosina, ossido di ferro giallo [E172],
ossido di ferro rosso [E172], titanio diossido [E171], indigotina, gelatina.
FORMA FARMACEUTICA E CONTENUTO
Capsule rigide.
Astuccio da 28 capsule.
TITOLARE DELL’AUTORIZZAZIONE ALL’IMMISSIONE IN COMMERCIO
Lampugnani Farmaceutici S.p.A., Via Gramsci n°4-20014 Nerviano (Mi)
PRODUTTORE
Francia Farmaceutici S.r.l., via dei Pestagalli, 7 – 20138 Milano
Revisione del foglio illustrativo da parte dell’Agenzia Italiana del Farmaco:
